Puede utilizar este formulario para enviar un correo electrónico al equipo de Relaciones con los proveedores de MCNA. Proporcione la mayor cantidad de información posible para ayudarnos a determinar la mejor manera de asistirle.
Presentar una apelación
Este formulario no debe usarse para la presentación inicial de reclamaciones o ajustes de reclamaciones (como reclamaciones corregidas). Rellene y envíe este formulario a MCNA, junto con todos los documentos que respalden su apelación, en el plazo indicado desde la fecha del aviso de denegación de MCNA.
Información de contacto y del proveedor
Información del miembro y de la reclamación
Información de la apelación
Nivel de la apelación
Escoja el nivel adecuado de esta apelación. Tenga en cuenta que las apelaciones de segundo nivel son solamente para denegaciones de Medicaid por necesidad médica.
Motivo de la apelación
Abajo se expresan los motivos por los que puede apelar una reclamación que fue denegada. Puede adjuntar una explicación detallada para esta apelación.
Documentos justificativos
Seleccione todas las que correspondan e incluya los documentos como archivos adjuntos abajo.
Adjunte todos los documentos justificativos de esta apelación. Si presenta una apelación en bloque, adjunte una hoja de cálculo que incluya los nombres de los miembros, los números de las reclamaciones, los motivos de la denegación y las fechas de servicio de cada reclamación. Especifique también el (los) motivos de las apelaciones.
