Proceso de autorización previa

La siguiente tabla proporciona información sobre los requisitos de autorización previa y presentación de reclamaciones por código CDT para los servicios dentales de Medicaid para niños. Si aparece un asterisco (*) quiere decir que debe incluir el servicio solamente si está disponible. Tenga en cuenta que algunos servicios no requieren autorización previa, pero sí documentación acreditativa con la presentación de la reclamación como justificantes de necesidad médica, radiografías, fotografías en color, informes patológicos y números de identificación del diente.

Se deben solicitar las autorizaciones previas de atención en forma electrónica a través del Portal para proveedores de MCNA en https://portal.mcna.net. MCNA procesará las solicitudes de autorización previa en tres (3) días hábiles. La aprobación de las autorizaciones previas estará disponible en el Portal para proveedores en el plazo de 24 horas de tomada la decisión. En el caso de los proveedores que no utilicen el Portal, el personal de UM enviará por correo una copia impresa de la aprobación de la autorización previa tanto al miembro como al proveedor en el plazo de tres (3) días hábiles a partir de la determinación en el caso de las solicitudes habituales y en el plazo de 72 horas en el caso de las solicitudes de emergencia. En la notificación por escrito se informará si se aprobó o denegó el servicio solicitado, incluidos los criterios utilizados para tomar la decisión. Si se deniega la solicitud de autorización previa, el aviso de determinación adversa incluirá información acerca de cómo el afiliado puede solicitar más información o presentar una apelación. En el plazo de tres (3) días hábiles a partir de que el proveedor remita la solicitud a MCNA para su revisión, pero a más tardar el 10.º día hábil posterior a la fecha en que se recibió la autorización previa, MCNA tomará una decisión final con respecto a la solicitud.

Solicitudes de autorización previa incompletas

MCNA no puede tramitar autorizaciones previas si falta información esencial. La información esencial incluye: nombre del miembro, número de miembro o número de Medicaid, fecha de nacimiento del miembro, nombre del proveedor solicitante, Identificador Nacional de Proveedor (NPI) del proveedor solicitante, servicio solicitado que utilice la terminología dental actual (CDT), nombre del proveedor que prestará el servicio y NPI del proveedor que prestará el servicio. Si se presenta una solicitud de autorización previa en la que falte información esencial, la solicitud se devolverá al consultorio que la presentó con una carta en la que se describa la información esencial que falta.

Si la solicitud de autorización previa está incompleta (documentación faltante, incorrecta o ilegible, fotografías incomprensibles, etc.), MCNA notificará al proveedor (mediante una llamada telefónica, de ser posible) y al miembro, a más tardar tres (3) días después de recibirla, y solicitará la información faltante o incompleta. Mientras MCNA espera la información solicitada, se clasificará la solicitud de autorización previa como “pendiente”. MCNA debe recibir la información necesaria para completar la solicitud de autorización previa en el plazo de 10 días hábiles a partir de la presentación original de la solicitud. Una vez recibida la documentación, se eliminará la clasificación de “pendiente” de la solicitud de autorización previa y se procesará de acuerdo con los plazos requeridos. Si MCNA no recibe la información solicitada antes del final del 3.er día hábil (y la solicitud de autorización previa será rechazada), entonces, a más tardar el 7.mo día hábil posterior a la recepción de la solicitud de autorización previa, se enviará dicha solicitud, junto con toda la información recibida con ella, a revisión por parte de personal clínico. Si MCNA recibe la información después del décimo día hábil, el personal de UM duplicará la solicitud y la remitirá al proceso de revisión.

Solicitudes de autorización previa aprobadas

Las solicitudes de autorización previa aprobadas son válidas por un año a partir de la fecha de aprobación. Tanto el miembro como el proveedor recibirán notificación de cuáles servicios fueron aprobados, así como la fecha de vencimiento de la autorización de los servicios aprobados. Si el tratamiento de ortodoncia no comienza en el período válido de un año, el proveedor deberá presentar una nueva solicitud de autorización previa para su aprobación. A todas las aprobaciones de servicios se les asigna un número de autorización único, que debe incluirse junto con la reclamación después de que se hayan prestado los servicios.

Informe de revisión anual de autorizaciones previas

El Informe de revisión anual de autorizaciones previas proporciona el historial de todos los cambios después del 1 de septiembre de 2019 con respecto al período de notificación.

Más información

Se aceptan solicitudes de autorización previa por fax al número 1-954-628-3331. MCNA no devolverá radiografías, trazados periodontales ni otros documentos relacionados. Envíe dos conjuntos de estos documentos cuando se requiera presentarlos con una solicitud de autorización previa.

Consulte el Manual del proveedor de MCNA Texas en https://manuals.mcna.net/texas para obtener información adicional por código CDT, incluidas las limitaciones de frecuencia y otras especificaciones. Los proveedores pueden contactar a la Línea de atención para proveedores llamando al 1-855-776-6262 de lunes a viernes, de 7 a. m. a 7 p. m., para solicitar asistencia con el proceso de autorización previa. Los miembros pueden contactar a la Línea de atención para miembros llamando al 1-855-691-6262 de lunes a viernes, de 7 a. m. a 7 p. m., para preguntar sobre el estado de las solicitudes de autorización previa y obtener asistencia para entender el proceso de autorización previa.