Quejas, reclamos y apelaciones

¿Qué debo hacer si tengo una queja?

Nuestro deseo es ayudarlo. Si tiene una queja, no dude en llamarnos sin cargo al 1-855-691-6262 para hablar con un defensor de los miembros. También puede presentar su queja por escrito a:

Además, puede descargar la hoja informativa Cómo presentar una queja para obtener más información acerca del proceso.

¿Hay alguien que pueda ayudarme a presentar una queja?

¡Sí! Un defensor de los miembros de MCNA puede ayudarle a presentar su queja. La mayoría de las veces, podemos prestarle ayuda enseguida. Llame al 1-855-691-6262 para conversar sobre su queja con un defensor de los miembros de MCNA. Puede llamar en cualquier momento del proceso para conocer el estado de su queja.

¿Puedo presentar una queja ante algún otro organismo?

Miembros de Medicaid

Si después de que concluya el proceso de MCNA desea presentar una queja, puede hacerlo mediante una de las siguientes opciones:

• Llame a la línea de ayuda de Atención Administrada de Medicaid al 1-866-566-8989 (llamada gratuita)

• En internet: https://hhs.texas.gov/about-hhs/your-rights/hhs-office-ombudsman

• Fax: 1-888-780-8099 (sin costo)

• Correo:

Miembros de CHIP

Si después de que concluya el proceso de MCNA aún desea presentar una queja, puede hacerlo ante el Departamento de Seguros de Texas por teléfono al 1-800-252-3439 o por correo a:

¿Qué debo hacer si quiero presentar una apelación?

Si no está de acuerdo con una decisión de MCNA en cuanto a la denegación o la limitación de servicios solicitados por su dentista, llámenos sin cargo al 1-855-691-6262 para hablar con un defensor de los miembros. Cuando llame, le explicaremos lo que sucede durante el proceso de apelación. Podrá presentar su apelación verbalmente en la llamada. También puede optar por enviar la apelación por escrito. Si quiere presentar la apelación por escrito, le diremos cómo hacerlo y le enviaremos los formularios que debe rellenar para presentarla. Puede enviar su apelación escrita a:

¿Hay alguien que pueda ayudarme a presentar una apelación?

¡Sí! Un defensor de los miembros de MCNA puede ayudarle a presentar su apelación. La mayoría de las veces, podemos prestarle ayuda enseguida. Llame a la Línea de atención para miembros de MCNA al 1-855-691-6262 para pedir la ayuda de un defensor de los miembros para presentar una apelación. Puede llamar en cualquier momento del proceso a la Línea de atención para miembros a fin de conocer el estado de su apelación.

¿Cuánto tiempo toma resolver la apelación?

Las apelaciones corrientes se resuelven en el plazo de 30 días. También puede solicitar una apelación de emergencia si no tiene tiempo para el trámite normal, como en el caso en que la vida o la salud de su hijo/a corra peligro. Las apelaciones de emergencia se resuelven en el plazo de 3 días. Si MCNA decide que su apelación no reúne los requisitos para ser expeditiva, seguirá el trámite normal. Los defensores de los miembros lo/a guiarán durante todo el proceso.

¿Qué puedo hacer si no estoy conforme?

Miembros de Medicaid

Revisión externa de Medicaid

Si usted, como miembro del plan dental, no está de acuerdo con la decisión de la apelación interna de MCNA, tiene derecho a solicitar una revisión médica externa junto con una audiencia estatal imparcial. La revisión médica externa es una medida adicional y opcional que puede tomar para que su caso se revise de forma gratuita antes de la audiencia estatal imparcial. Usted, su padre o madre, su representante autorizado o su representante legalmente autorizado (LAR) debe solicitar la revisión médica externa en el plazo de 120 días a partir de la fecha en que MCNA envíe por correo la carta con la decisión. Si no solicita la revisión médica externa en el plazo de 120 días, podría perder su derecho a conseguirla. Usted, su padre o madre, su representante o su LAR pueden solicitar la revisión médica externa de las siguientes maneras:

• Llamando a MCNA al 1-855-691-6262.

• Enviando un correo electrónico a MCNA a ga@mcna.net.

• Rellenando el “Formulario de solicitud de audiencia estatal imparcial y revisión médica externa” que recibió junto con la carta de decisión de MCNA acerca de la apelación interna. También puede descargar una copia del formulario. Envíelo a MCNA por fax al 1-954-628-3330 o por correo postal a:

Si tiene preguntas acerca del proceso de revisión médica externa o quiere saber el estado de una solicitud de ese tipo, podemos ayudar. Llame sin cargo a MCNA al 1-855-691-6262. También puede obtener más información con respecto al proceso de revisión médica externa en el Manual del miembro de Medicaid de MCNA.

Audiencia estatal imparcial

Tiene derecho a solicitar una audiencia estatal imparcial. Primero, debe agotar los recursos del proceso de apelación de MCNA. Puede nombrar a otra persona (por ejemplo, un médico u otro profesional de la salud) para que lo represente en la audiencia estatal imparcial. Debe solicitar la audiencia en el plazo de 120 días a partir de la fecha de la carta de MCNA donde se notifica la decisión original. Para hacerlo, puede escribir una carta donde figure el nombre de su representante, y enviarla a:

También puede solicitar una audiencia estatal imparcial llamando sin cargo a MCNA al 1-855-691-6262. Puede llamar en cualquier momento para hacer consultas o preguntar por el estado de la audiencia estatal imparcial.

Una vez que haya solicitado la audiencia estatal imparcial, recibirá información con la fecha, hora y lugar de esta. La mayoría de las audiencias estatales imparciales se realizan por teléfono. La Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas emitirá la decisión final en el plazo de 90 días a partir de la audiencia.

Miembros de CHIP

Si no está conforme con la decisión de MCNA de denegar su apelación basada en una necesidad médica, puede solicitar la revisión de su caso por parte de una Organización de Revisión Independiente (IRO). Una Organización de Revisión Independiente (IRO) es una organización que revisará su apelación y decidirá si los servicios que nosotros denegamos o limitamos son médicamente necesarios. La IRO no tiene relación con nosotros ni con las decisiones que tomamos en cuanto a la denegación o limitación de servicios. Sus decisiones se basan en determinadas normas. Nosotros debemos pagar el costo de la revisión externa realizada por la IRO. MCNA debe acatar la decisión de la IRO y seguir sus instrucciones. Si tiene preguntas sobre el proceso de revisión independiente, puede llamar sin cargo a nuestra Línea de atención para miembros al 1-855-691-6262.

Para solicitar la intervención de una IRO, puede rellenar el formulario “Solicitud de revisión por una IRO”. Este formulario se envía con la carta que informa la decisión de MCNA sobre la apelación. Tiene 120 días a partir del día en que reciba nuestra carta de decisión para enviarnos el formulario de vuelta. Si no solicita la revisión independiente externa dentro de los 120 días, no será posible hacer la revisión. Comunicaremos su solicitud a la IRO dentro de 3 días a partir del momento en que recibamos su formulario rellenado. Si necesita ayuda para rellenar el formulario de solicitud de revisión por una IRO, llame sin cargo a nuestra Línea de atención para miembros al 1-855-691-6262. Un representante de MCNA estará encantado de ayudarlo.

Envíe su solicitud escrita por correo electrónico a ga@mcna.net, por fax al 1-954-628-3330 o por correo postal a:

¿Dónde puedo conseguir los formularios para presentar una queja o apelación?

Puede descargar e imprimir un Formulario de quejas, un Formulario de apelación (CHIP) o un Formulario de apelación (Medicaid). Encontrará más información sobre las quejas y apelaciones de Medicaid en el Manual del miembro. Los miembros de Medicaid de Texas también encontrarán más información acerca del proceso de audiencia estatal imparcial.